Intake Formulier

Bent u geïnteresseerd in vakantiedialyse naar Suriname?

Vul het onderstaande intakeformulier in. Na ontvangst nemen wij zo spoedig mogelijk contact met u op.

Naam:

Voornaam:

Straatnaam:

Huisnummer:

Postcode:

Woonplaats:

Land:

Nationaliteit:

Geboortedatum:

Telefoonnummer thuis:

Telefoonnummer mobiel:

Email:

Uw huidige dialysecentrum:

Plaats:

Land:

E-mail:

Telefoonnummer:

Huidige dialyse dagen:

Huidige dialyseduur:

Behandelend arts:

Verantwoordelijk dialyseverpleegkundige:

Naam vakantieadres (indien bekend)

Straatnaam:

Huisnummer

Toevoeging

Plaats:

Telefoonnummer:

Aankomst vakantieperiode:

Vertrek vakantieperiode:

Datum eerste dialyse:

Datum laatste dialyse:

Voorkeur dagdeel:

Naam zorgverzekeraar:

Polisnummer:

Let op! Gasten uit het buitenland:

U dient schriftelijk toestemming van uw zorgverzekeraar mee te sturen ter bevestiging van de vergoeding van de totale dialyse kosten in ons centrum.